[1]입소자 정보
입소자 성명
남
여
주민등록번호
-
(만
세)
주소
-
요양등급
등급
병증
치매
중풍(뇌졸중)
기타질환
유병기간
년
개월
기타질환
현 거주 상황
가정보호
병원입원
타시설 입소
(시설명 :
)
[2]보호자 정보
보호자 성명
입소자와의 관계
주소
-
자택전화
-
-
휴대전화(1)
-
-
휴대전화(2)
-
-
[3]입소자의 현재 상태
상태
식사
죽
밥
(
자립
타인의 도움
)
거동
자립
지팡이
휠체어
기저귀
사용
미사용
기타사항
